După cum o arată Foucault, până la „nașterea azilului” în Europa, la mijlocul sec. XVII, societatea tolera vagabonzii, cerșetorii, schilozii și nebunii, aceștia din urmă făcând parte din comunitate[1]. În societatea din principatele române, inclusiv Basarabia, atitudinea comunităţii faţă de bolnavi își trage originea în special din spiritul carității creştine, iar familia este și în acest sens „una din principalele forme de solidaritate umană”[2]. Primele forme de ajutorare a celor săraci şi bolnavi în acest spaţiu, până la începutul secolului XIX, sunt un amestec de practici religioase de milostenie şi filantropie.

Segregarea nebuniei începe odată cu secolul al XVII-lea, în contextul proceselor de modernizare. În Europa se deschid aziluri, „nebunia fiind legată de acest tărâm al internării” considerat „drept locul ei natural”[3]. Instituţionalizarea formelor de abordare a „nebuniei” în Basarabia, anticipată de gesturi sporadice de recluziune, începe mult mai târziu, în 1815, după anexarea regiunii de Imperiul Țarist, odată cu deschiderea primului Spital general regional (devenit în 1870 Spital de Zemstvă). Acest decalaj de aproape două secole, dintre începutul procesului de instituţionalizare a nebuniei în Europa şi în Barasabia, a avut avantajul, dacă nu de a evita, cel puţin de a face mai scurtă epoca lanţurilor în tratarea instituțională a „nebuniei”. Atunci când acest proces începe în Basarabia (cu pacienţi internați în încăperi reci și întunecoase în Spitalul regional), în ţările europene, sub influenţa reformelor iniţiate de Pinel şi Tuke, se deschid spitale psihiatrice „de tip nou”, care funcţionează conform principiilor „tratamentului moral” (spitale de tip colonie agricolă, de tip sistem familial sau de pavilioane).

La sfârşitul secolului al XIX-lea, în Basarabia îşi deschide uşile, chiar dacă la început doar pentru un număr neînsemnat de persoane cu maladii psihice, primul spital de psihiatrie, de tip „colonie agricolă”, construit după cea mai modernă concepţie de acest tip de spitale, în parte după proiectul cunoscutului arhitect Alexandru Bernardazzi și al altor arhitecți.[4] Proiectul spitalului, „dotarea tehnică model”, dar şi ergoterapia în care ajung să fie antrenaţi aproximativ 70 % din pacienţi (aceasta având drept consecinţă reducerea perioadei de spitalizare şi reabilitarea profesională a pacienţilor), potrivit unor cercetători, „a plasat instituţia curativă pe unul din primele locuri în Europa”[5]

Administrația sovietică, reformatoare în general, dar compromisă post factum prin instituţionalizarea excesivă şi instrumentalizarea politică a psihiatriei, a lăsat o amprentă negativă asupra percepției instituției și practicii psihiatrice în R. Moldova și alte țări desprinse de URSS. Modelul instituțional creat în acea perioadă a continuat aproape un sfert de secol după destrămarea sistemului sovietic. Modelul autoritar al instituției a fost agravat în plus de incapacitatea financiară a spitalului de a realiza reforme, instituția fiind criticată de organizaţiile locale și internaţionale de apărare a drepturilor omului.

În anii 1950-1960, în timp ce țări ca Anglia, Franța, Italia și Statele Unite începe un proces amplu de dezinstituționalizare a persoanelor cu diagnostic psihiatric din instituțiile psihiatrice, iar lunga istorie a azilului intră în declin, Spitalul Clinic de Psihiatrie (SCP) în aceeași epocă face față tot mai greu supraaglomerării cu pacienţi. Spitalul a fost întotdeauna suprapopulat, în pofida noilor anexe și construcții, acest surplus datorându-se în primul rând numărului mult mai înalt de admisii decât de externări. Persoanele odată referite la Spitalul Clinic de Psihiatrie începeau o carieră instituțională de-o viață. Internările îndelungate în spital, condițiile deplorabile de trai, regimul autoritar, tratamentul ineficient și cu puternice efecte secundare, medicația excesivă, politizarea psihiatriei – toate acestea caracterizează asistența psihiatrică din Uniunea Sovietică până la sfârșitul anilor 1980.

Totuși, în perioada sovietică sunt puse în aplicare și primele tentative de integrare a serviciilor psihiatrice în comunitate prin organizarea asistenței psihiatrice extraspitalicești la nivelul centrelor raionale și orășenești. Organizarea asistenței psihiatrice extraspitalicești a fost o formă de descentralizare a infrastructurii serviciilor psihiatrice. Avântul cu care se deschid în această perioadă pe lângă SCP încă opt spitale psihiatrice, dar şi internatele psiho-neurologice (pentru copii, bătrâni, pentru persoane cu dizabilităţi fizice, dar şi pentru cei cu probleme psiho-neurologice), de altfel ca în toată Uniunea Sovietică, este interpretat ca „un exemplu de umanism al puterii sovietice”[6]. Unii cercetători pun acest impuls al instituționalizării pe seama a doi factori principali: nevoia de a spori percepția faţă de statul sovietic ca faţă de o putere politică care își propune să asigure nevoile de bază de bunăstare și protecție socială ale tuturor cetățenilor săi; și dorința de a „curăţa” spaţiul public de persoanele de natură să contrazică imaginea de sănătate publică, bunăstare și echitate a societății sovietice.[7] În URSS, problemele de ordin psiho-neurologic sau de dizabilitate nu erau percepute ca patologii personale, ci ca probleme sociale. Asistenţa psihiatrică extraspitalicească în teritoriu se transformă într-o formă de control social asupra populaţiei. Plasarea în spitalele psihiatrice și în internate putea fi folosită, de asemenea, ca o măsură punitivă, pentru persoanele bănuite de administraţia sovietică că ar „perturba normele sociale” (cerşetori, persoane care vagabondează, persoane fără viză de reşedinţă ş.a.) Psihiatria în această perioadă are tendinţe de hiper-medicalizare a problemelor sociale.[8] În ţările europene, în aceeaşi epocă, serviciile de asistenţă psihiatrică intră într-o fază de reformare pe o direcție dinspre cadrul spitalicesc spre unul comunitar.[9]

Pe lângă funcția declarată de tratament pe care o are SCP în această perioadă, spitalul este acea instituţie „totală” care își asumă și funcţii sociale şi de reabilitare. În cadrul SCP se aplică pe larg ergoterapia remunerată, spitalul dispune de o bază materială pentru scopuri socio-culturale şi de agrement, toate acestea oferind posibilitatea pacienţilor, fie şi la un nivel redus, să trăiască în perioada instituţionalizării o viaţă apropiată de cea a oamenilor sănătoşi. După externare, pacienţii erau preluaţi de anumite structuri sociale care aveau grijă de reabilitarea şi incluziunea lor. Acest fapt explică, între altele, o anumită nostalgie a lucrătorilor în domeniul medical care au lucrat în acea perioadă. Dincolo de aceasta, izolarea și segregarea pacienților după instituţionalizare pot fi descrise ca mecanisme de excludere instituțională.

După 1990, în Spitalul Clinic de Psihiatrie se atestă o constantă descreştere a numărului de paturi de spital. Acest fenomen se explică în context demografic, în urma migraţiei şi depopulării care iau amploare pe parcursul tranziției. Pe de altă parte, scăderea numărului pacienților este motivată de apariția serviciilor de alternativă care se dezvoltă în sectorul privat şi a Centrelor Comunitare de Sănătate Mintală deschise în ultimii ani. Din cauza lipsei de fonduri și a unei inerții instituționale, cea mai mare parte din blocurile curative intră în paragină, iar funcțiile spitalului sunt reduse treptat, până în 2010, doar la funcția de tratament. În general, în anii tranziţiei, serviciile publice de asistenţă mintală, prin cele câteva spitale de psihiatrie, în contrast cu serviciile din sectorul privat, din mărturiile celor intervievaţi, încep a fi utilizate tot mai mult de categorii de persoane vulnerabile și pauperizate. Această categorie de persoane este şi cea mai expusă la stres psihologic şi social, de natură să genereze și să agraveze tulburările mintale.

Reforma serviciilor de sănătate mintală, sub influenţa actelor internaţionale la care a aderat R. Moldova, are drept cadru formal primul Plan naţional privind sănătatea mintală – 2007-2011. Dar reforma este pusă în aplicare mai cu seamă după 2012, odată cu aplicarea celui de-al doilea Plan naţional şi odată cu creşterea presiunilor din partea organizaţiilor internaţionale de apărare a drepturilor omului. Având în vedere că sunt mai bine de zece ani de la iniţierea reformei, putem spune că aceasta decurge destul de lent. Totodată, s-au făcut eforturi de dezvoltare a unei reţele de centre comunitare şi de reorientare a persoanelor aflate în îngrijirea spitalicească tradiţională către centrele comunitare din teritoriu.[10] Coexistenţa ambelor sisteme de îngrijire este, în aprecierea unor cercetători, formula optimă care combină asistenţa non-spitalicească comunitară, pentru îngrijire pe termen lung, cu serviciile moderne de spitalizare în situaţii critice, pentru tratament pe termen scurt. Accentul se pune pe serviciile oferite în cadrul comunității, cât mai apropiate de beneficiari, iar admiterea în spital poate fi organizată cu promptitudine, atunci când acest lucru se impune.[11] În mod ideal, spitalul ocupă ultimul nivel al piramidei serviciilor de sănătate mintală, rezervat unei categorii de beneficiari aflați în stare grea şi acută.

În R. Moldova, SCP  îşi păstrează autoritatea datorită (dar şi în pofida) istoriei şi tradiţiei azilare pe care o are în fundal. De cealaltă parte, centrele comunitare se confruntă cu mai multe provocări: insuficienţa specialiştilor, rezistenţa la schimbare la diferite nivele, activitatea fragmentată între cele patru servicii (spitalicesc, comunitar, de asistenţă medicală primară şi de asistență socială)[12].

Perpetuarea unui sistem dublu demonstrează totodată că aplicarea reformei depinde foarte mult de capacitarea centrelor comunitare şi de calitatea serviciilor oferite de acestea. Deocamdată, centrele comunitare sunt percepute fără vreo legătură cu spitalul, ca nişte instituţii secundare, teren de activitate pentru o întreagă „industrie” ONG-istică. Or, tocmai colaborarea eficientă dintre structurile implicate (spitalele psihiatrice, centrele comunitare, medicina de familie, ONG-urile specializate) în reţeaua de servicii de sănătate mintală pot asigura servicii durabile. De altfel, familia şi comunitatea sunt elemente-cheie în psihiatria comunitară, iar persoana este ea văzută însăşi responsabilă de sănătatea sa mintală (ea trebuie să-şi dea acordul pentru spitalizare, pentru a fi înregistrată la evidenţa centrului comunitar, trebuie să vină periodic la consultaţii, să se adreseze la centrul comunitar după externare etc.). Totodată, persoana se face „vinovată” de recidiva patologiei și re-spitalizare (din motivul că nu duce tratamentul medicamentos prescris, nu vine regulat la consultaţie medicală, consumă băuturi alcoolice sau droguri etc.). Sindromul uşilor turnante (revolving door) ar putea deveni o piedică în realizarea reformei.

Pe fundalul închiderii internatelor psiho-neurologice, pe un principiu al segregării, SCP rămâne un loc tot mai mult rezervat păturilor social-vulnerabile, cazurilor nu atât acute, cât „grele”, cronicizate, care necesită îngrijiri speciale (bătrâni cu demenţă, tineri cu retard mintal, persoane singure sau fără adăpost sau din familii la limita existenţei) şi care ajung să fie spitalizate din cauza lipsei de suport social şi familial. Aceştia sunt cei care întreţin în spital fenomenul revolving door, prin internări repetate şi de lungă durată.[13] Astfel, spitalul preia din nou funcţiile azilului.  

Note:

[1] „Nebunia conturează o siluetă foarte familiară în peisajul social.”, „Această lume de la începutul secolului al XVII-lea este în mod straniu o gazdă bună pentru nebunie.” Foucault, Istoria nebuniei, 46.

[2] Ligia Livadă-Cadeschi, Sărăcie şi asistenţă socială, 34.

[3] Foucault, Istoria nebuniei, 51.

[4] Iurie Colesnic, Chişinăul nostru necunoscut, (Chişinău: Cartier, 2015), 76.

[5] Idem; Владимир Тарнакин, Татьяна Соловьёва, „Золотой век желтого дома”, Кишинёвский oбозреватель, 12.08.2009, URL: http://oldchisinau.com/forum/viewtopic.php?p=11747: „Către 1908, Spitalul de la Costiujeni era cea mai bună instituţie psihiatrică din Rusia.”

[6] Андреева Абрамов, „Гуманизм в действии”, Социальное обеспечение, (nr. 10, 1967), 37. În 1979, în Uniunea Sovietică erau 1500 de internate pentru persoane în vârstă şi persoane cu dizabilităţi, care găzduiau 360 mii de persoane. Paturile psihiatrice în URRS, în 1974, se ridicau la 390 mii. Sursa: Bernice Q. Madison, „Programs for People with Disabilities in the USSR”, People with Disabilities in the Soviet Union: Past and Present, Theory and Practice, (Pittsburgh: University of Pittsburgh Press, 1989), 167-198.

[7] Olga Shek, „Social exclusion of the disabled in the USSR”, în cartea Нужда и порядок: история социальной работы в России, ХХ в., (Саpатов: ЦСПГИ, 2005), 375-397.

[8] Arthur Kleinman, Rethinking psychiatry, (New York: the Free Press, 1988), 10.

[9] Edward Shorter, The historical development of mental health services in Europe, în cartea Mental Health Policy and Practice across Europe. The future direction of mental health care, (England: Open University Press, 2007), 15-34.

[10] În R. Moldova îşi desfăşoară activitatea 40 de Centre Comunitare de Sănătate Mintală.

[11] Graham Thornicroft, Michele Tansella, „Balancing community-based and hospital-based mental health care”, World Psychiatry, (2002, 1(2), 84-90; Graham Thornicroft, Michele Tansella, „Components of a modern mental health service: a pragmatic balance of community and hospital care: overview of systematic evidence”, British Journal of Psychiatry, (2004, Vol, 185, Issue 4), 283-290.

[12] A se vedea Programul național privind sănătatea mintală pe anii 2017-2021 și a Planului de acțiuni pentru implimentarea acestuia, „II. Descrierea situaţiei şi identificarea problemei”, p.  7-15. URL: https://gov.md/sites/default/files/document/attachments/intr14_101.pdf.

[13] În perioada 01.01.2018-06.06.2018, din totalul de 2921 de cazuri tratate, aproape jumătate (mai exact, 1389) sunt persoane care s-au adresat repetat.

Sursă imagini: oldchisinau.com

Acest articol este elaborat în cadrul proiectului „Acțiune socială 2018” – secțiunea „analize”, realizat în baza unui parteneriat dintre PLATZFORMA și Fundația Friedrich Ebert – Moldova. Articolele publicate în cadrul acestui proiect nu exprimă neapărat punctul de vedere al partenerilor.